Nota

Transtornos de la conducción

ECG 8.2 Disfunción del nodo sinusal y síndrome del seno enfermo

2017-09-19 por Dr. Jorge Hakim Vista

Disfunción del nodo sinusal y síndrome del seno enfermo

La función normal del nodo sinusal depende de una interacción compleja entre las características intrínsecas de la formación del impulso, su conducción a las aurículas y los factores extrínsecos.

El término ‘’disfunción del nodo sinusal’’ se aplica a la anormalidad del nodo en sí. El término ‘’síndrome del seno enfermo’’ tiene una connotación más amplia para describir una constelación de hallazgos clínicos y electrocardiográficos, en donde los signos y síntomas resultan más de la disfunción del nodo sinusal que de la falla en el funcionamiento de los marcapasos subsidiarios, sugiriendo un trastorno en el sistema de conducción cardíaco, en donde la disfunción sinusal es el aspecto más importante pero no único.

El síndrome de seno enfermo es más frecuente después de los 60 años de edad. La sintomatología suele ser intermitente; y entre las manifestaciones más frecuentes tenemos: palpitaciones, intolerancia al esfuerzo, mareo, lipotimias, convulsiones, síncopes, fatiga, pérdida de la concentración, irritabilidad, etc.


Las manifestaciones electrocardiográficas de disfunción del nodo sinusal son :

a). Bradicardia sinusal inapropiada: Es el hallazgo más frecuente de la disfunción del nodo sinusal, pero el más inespecífico y por sí solo insuficiente como base diagnóstica. (ECG 7.2.10, ECG 7.2.16 a ECG 7.2.21 )

b). Arritmia sinusal: Este hallazgo en los niños y en los jóvenes es normal. La arritmia sinusal en personas mayores de 60 años puede ser una manifestación de disfunción del nodo sinusal, pero inespecífica como base diagnóstica (ECG 7.2.8)

c). Bloqueo de salida sino-auricular: En estos casos el impulso eléctrico sinusal se conduce en forma defectuosa o falla en alcanzar el miocardio auricular que lo rodea. El sitio del defecto de la conducción puede ser el nodo en sí o en la región peri-nodal.

Se clasifican de primero, segundo y de tercer grado.

El bloqueo sino-auricular de primer grado es un retardo en la conducción del impulso desde su sitio de formación dentro del nodo sinusal hasta alcanzar el tejido auricular derecho, pero todo los impulsos sinusales alcanzan las aurículas. Esta alteración es irreconocible con el electrocardiograma de superficie; sólo puede hacerse usando técnicas de estimulación auricular programada.

El bloqueo sino-auricular de segundo grado se caracteriza por falla intermitente del impulso del nodo sinusal en alcanzar las aurículas, lo cual se reconoce en el electrocardiograma de superficie por la ausencia de una onda P donde debería corresponder. El bloqueo de segundo grado es de dos tipos, dependiendo de la presencia o no del fenómeno de Wenckebach.

En el tipo I o con el fenómeno de Wenckebach, el tiempo de conducción sino- auricular se va aumentando (con disminución de los incrementos), precediendo al impulso sinusal que es bloqueado totalmente.

En el electrocardiograma de superficie se reconoce este fenómenos como acortamiento sucesivo de los intervalos PP, seguido por una pausa donde falló la conducción del impulso sinusal en alcanzar las aurículas. Este intervalo es menor de dos veces del intervalo PP, (ésta situación guarda analogía con el acortamiento sucesivo de los intervalos RR que se producen en el fenómeno de Wenckebach en el nodo AV). Esta secuencia tiende a repetirse, lo cual ayuda a diferenciarlo de la arritmia sinusal.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


BSA de 2º grado tipo I


 


 


 


 


 


 


 


El bloqueo sino-auricular de segundo grado tipo II o sin el fenómeno de Wenckebach se caracteriza porque la falla del impulso sinusal para alcanzar la aurícula derecha no es precedida por acortamiento de los intervalos PP.


 


 


 


 


 


 


 


En el electrocardiograma de superficie la ausencia de una onda P produce una pausa con un intervalo igual a dos veces el intervalo PP básico, En caso de bloqueo de dos impulsos sinusales sucesivos se produce una pausa con un intervalo PP igual a tres veces el intervalo PP básico, y así sucesivamente. 


 


 


 


 


 


 


 


BSA de 2º grado tipo II


 


 


 


 


 


 


 


 Bloqueo sino-auricular de tercer grado: Se caracteriza por bloqueo de todos los impulsos sinusales en un momento dado. No puede ser distinguido del paro sinusal por el ECG de superficie. Para fines prácticos tal distinción no posee importancia porque ambos casi siempre se asocian con sintomatología clínica significativa, con decisiones terapéuticas iguales.


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8.2.1 Bloqueo sinoatrial  de 2o grado tipo II


 


 


 


 


 


 


 


 ECG 8.2.1 Bloqueo sinoatrial de 2o grado tipo II


 


 


 


 


 


 


 


d) Marcapaso auricular migratorio: Se caracteriza por ondas P multiformes, intervalos PP, PR y RR variables, con frecuencias cardíacas dentro de límites normales. Por lo general resulta de disminución de la frecuencia sinusal, permitiendo la manifestación eléctrica de marcapasos auriculares y de la unión AV subsidiarios. En gente joven puede ser una expresión de hipervagotonía y en gente mayor de 60 años manifestación de disfunción del nodo sinusal (ECG 7.2.22, ECG 7.2. 23).


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8.2.2 Marcapaso auricular migratorio


 


 


 


 


 


 


 


 ECG 8.2.2 Marcapaso auricular migratorio


 


 


 


 


 


 


 


e) Paro sinusal: Implica cese de la formación del impulso sinusal. Estas pausas largas pueden ser interrumpidas por latidos de escape auricular o por la unión AV


 


 


 


f) Síndrome bradicardia-taquicardia: Es una manifestación frecuente de disfunción del nodo sinusal que se caracteriza por bradicardia sinusal, bloqueos sino-auriculares, pausas sinusales alternando con taqui-arritmias supra- ventriculares (ECG 7.6.9). La fibrilación auricular (ECG 7.4.10 , ECG 7.4.11, ECG 7.4.13) es la taquiarritmia más frecuente entre este contexto. 


 


 


 


Trastornos en la conducción sino-auricular, parecen favorecer la aparición de taquicardias por reentrada sinusal descritas frecuentemente dentro del cuadro de síndrome de seno enfermo. 


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8.2.3 Paro o pausa sinusal


 


 


 


ECG 8.2.3 Paro o pausa sinusal


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8 2 4 paro o pausa sinusal, termina con escape nodal con retroconducción del impulso a la aurícula por la presencia de onda P después de la R de el escape


 


 


 


ECG 8.2.4 paro o pausa sinusal, termina con escape nodal con retroconducción del impulso a la aurícula por la presencia de onda P después de la R de el escape


 


 


 


 


 


 


 


Manejo de los pacientes con síndrome del seno enfermo


 


 


 


Se hacen las siguientes recomendaciones:


 












      • El manejo crónico de las bradiarritmias sintomáticas debido a disfunción de nodo sinusal requiere de la implantación de un marcapaso permanente.











 


- Si hay incompetencia cronotrópica usamos los marcapasos DDD, o VDD si hay bloqueo AV.


 


 


 


- Si existe bloqueo AV en presencia de fibrilación auricular crónica, se le implanta un marcapaso VVI-R.


 


 


 


 


 


 


 


El marcapaso VVI ya se usa muy poco, puesto que no mejora la sobrevida y puede inducir fibrilación auricular en los pacientes con bloqueo AV y ritmo sinusal bloqueados.


 












      1. La utilización de anti-arrítmicos sin previa colocación de un marcapaso no se recomienda.








 









      1. La anticoagulación con warfarina en casos de bradicardia-taquicardia debe considerarse debido al alto riesgo de embolia cerebral.








 









      1. Pacientes asintomáticos con signos electrocardiográficos de disfunción del nodo sinusal se pueden observar con estudios periódicos (monitoría Holter, prueba de esfuerzo, etc.) sin implantación de un marcapaso y deben evitarse medicamentos que agraven la disfunción sinusal.











 





 


 


 


 


 


 


 


8 2 5 Asistolia


 


 


 


ECG 8.2.5 Asistolia


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8 2 6 Ritmo nodal y asitolia


 


 


 


ECG 8.2.6 Ritmo nodal y asitolia


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8 2 7 Taquicardia sinusal , asistolia y escape nodal por cardiopatía isquémica (lesión subendocárdica )


 


 


 


ECG 8.2.7 Taquicardia sinusal , asistolia y escape nodal por cardiopatía isquémica (lesión subendocárdica )


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ECG 8 2 8 Taquicardia sinusal y asistólica


 


 


 


ECG 8.2.8 Taquicardia sinusal y asistólica


 


 


 


 


 


 


 


ECG 8 2 9 Bloqueos AV y arritmias


 


 


 


ECG 8.2.9 Bloqueos AV y arritmias