Nota
Los trastornos en la conducción del impulso se clasifican en tres categorías:
• Bloqueo De Primer Grado : el tiempo de conducción se encuentra prolongado (intervalo PR mayo de 0.20 Seg) , pero todos los impulsos son conducidos.
• Bloqueo De Segundo Grado: algunos de los impulsos no son conducidos. Se pueden presentar en dos formas:
Mobitz I (con fenómeno de Wenkeback):
En el cual hay alargamiento progresivo del tiempo de conducción (intervalo PR) lo cual se denomina fenómeno de Wenkeback , hasta que un impulso no es conducido.
Mobitz II (sin fenómeno de Wenkeback):
En el cual hay un bloqueo súbito del impulso sin previo alargamiento en el tiempo de conducción (PR) o sea no existe un fenómeno de Wenkeback.
• Bloqueo De Tercer Grado o Aurículov-Ventricular Completo:
Cuando ningún impulso es conducido.
Correlación electrofisiológica con el intervalo PR del E.C.G. :
En el electrocardiograma de superficie el intervalo PR se mide desde el inicio de la activación auricular (inicio de la onda P) hasta el inicio de la activación ventricular (inicio del QRS). Mediante el uso de técnicas de registro del haz de His, este intervalo consta de tres medidas (o intervalos) que se toman de tres deflexiones.
El trastorno en la conducción auriculo-ventricular puede producirse en cualquiera de estos sitios. Se le llama supra-hisiano cuando el trastorno se encuentra por encima del haz de His (intra-nodal y muy raras veces intra-auricular), intra-hisiano cuando el trastorno se encuentra en el propio tronco del haz de His, infra-hisiano cuando se encuentra localizado por debajo de la bifurcación del haz de His. Cuando utilizamos el término infra-nodal comprende el intra-hisiano y el infra-hisiano.
Al establecer la correlación entre los hallazgos del electrocardiograma de superficie y algunos aspectos clínicos del paciente, se puede discernir con sorprendente aproximación el nivel (es) del trastorno de la conducción.
Por ejemplo, si el complejo QRS es de duración normal, el sitio del trastorno de la conducción está con mayor probabilidad por encima de la bifurcación del haz de His, pero en cambio los complejos QRS anchos sugieren la presencia de trastornos infra-hisiano.
Bloqueo aurículoventricular de primer grado
Es un retraso de la conducción a través del sistema de conducción especializado, que se manifiesta en el electrocardiograma de superficie por un intervalo PR mayor de 0.20 mseg.
Maniobras vagales, drogas parasimpaticomiméticas como digitálicos, betabloqueador, verapamilo, diltiazem pueden ocasionar bloqueo AV de primer grado. Es frecuente en infarto agudo del miocardio de cara inferior, en miocarditis o en fiebre reumática aguda. No produce compromiso hemodinámico.
Mobitz tipo I
Cuando el complejo QRS es angosto en bloqueo AV de primer grado, el retardo de la conducción es casi siempre por encima del haz de His (intra-nodal) y raras veces en el haz de His.
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo
Es una interrupción intermitente de la conducción auriculo-ventricular; en consecuencia, algunos de los impulsos supra-ventriculares no producen activación ventricular.
MOBITZ I
Hay falla intermitente en la conducción AV pero con el fenómeno de Wenckebach. Se caracteriza por una progresiva disminución de la conducción hasta interrumpirse por completo. El bloqueo produce un período de reposo que facilita la recuperación del tejido conductor y la secuencia tiende a repetirse. En cualquier sitio donde se presente el fenómeno de Wenckebach, la velocidad de la cámara distal al bloqueo se acelera.
En el bloqueo AV se manifiesta por acortamiento de los intervalos RR y en el bloqueo sino-auricular por acortamiento de los intervalos PP. Otro aspecto importante es que el fenómeno se puede presentar en cualquier sitio del corazón, pero es más probable en zonas de conducción lenta (potenciales de acción lenta) o zonas de conducción rápida, pero con potenciales de respuesta deprimida. En los primeros tiende a presentarse en forma típica y en los segundos atípica
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se puede ver en personas vagotónicas.
También en exceso de betabloqueador, verapamilo, diltiazem y digitálicos, en el infarto agudo de cara inferior y en miocarditis aguda.
Reconocimiento electrocardiográfico
MOBITZ II
Hay falla intermitente en la conducción AV en forma súbita sin fenómeno de Wenckebach.
La causa más frecuente es la enfermedad de Lenegre y de Lev. Se puede ver en el infarto agudo del miocardio de cara anterior (rara vez) donde su aparición es indicativa de muy mal pronóstico. Se asocia a ataques de Stoke- Adams (Sincope).
El diagnóstico electrocardiográfico es indicativo de lesión en el sistema de His - Purkinje, salvo excepciones (extrasístoles ocultas). En presencia de complejos QRS anchos casi siempre el trastorno se encuentra en las ramas del haz de His, con complejos angostos en él (muy raro).
Reconocimiento electrocardiográfico:
Los intervalos PR son constantes y súbitamente una onda P no es seguida por complejos QRS. La pausa es igual a 2 P.P. o múltiples 3 P.P. o 4 P.P.etcétera.
Bloqueo auriculoventricular completo o de tercer grado
Hay una interrupción completa de la conducción auriculo-ventricular; en consecuencia, los ventrículos son activados por marcapasos subsidiarios.
Puede ser congénito o adquirido. Los congénitos pueden ser solos o acompañando a otros defectos congénitos cardíacos.
El bloqueo AV completo adquirido: entre sus causas más comunes tenemos la enfermedad de Lenegre (proceso esclero-degenerativo limitado al sistema de conducción de tipo idiopático) o LEV (proceso fibroso y calcificante que compromete anillos mitro-aórtico y partes proximales del septum interventricular y sistema de conducción). La manipulación quirúrgica o la terapia ablativa con radiofrecuencia en región proximal del septum interventricular, pueden causar bloqueo AV completo. Igualmente se puede presentar durante el infarto agudo del miocardio; en los de cara inferior la localización es a nivel del nodo AV, mientras que en los de cara anterior la localización es infra-hisiana.
En el bloqueo auriculo-ventricular completo dos marcapasos gobiernan en forma simultánea la activación cardíaca; uno encargado de despolarizar las aurículas y otro los ventrículos, estableciéndose una disociación auriculo-ventricular, pero con la frecuencia auricular mayor que la ventricular.
ECG 8.1.28 Bloqueo AV de tercer grado o completo
INDICACIONES PARA IMPLANTAR MARCAPASOS PERMANENTE EN BLOQUEOS AV
La indicación para colocar marcapaso permanente en pacientes con bloqueo AV debe tener presente la historia, síntomas y hallazgos electrocardiográficos.
Se hacen las siguientes recomendaciones:
A- Requieren implantación de marcapasos en bloqueo AV crónico:
1) Pacientes sintomáticos con bloqueo AV de segundo y tercer grado, sin interesar el sitio del bloqueo.
2) Pacientes asintomáticos con bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, o de tercer grado con marcapasos subsidiarios infra-nodales. En pacientes asintomáticos con bloqueo AV de segundo grado Mobitz I con complejos QRS anchos, se aconseja estudio electrofisiológico para determinar el sitio del bloqueo.
B- En las siguientes situaciones se aconseja conducta expectante y de acuerdo al curso clínico, marcapaso permanente.
1) Pacientes asintomáticos con bloqueo AV de primer grado con bloqueo de rama del haz de His (asintomático).
2) Pacientes asintomáticos con bloqueo AV completo con marcapaso subsidiario intra-nodal con ritmo estable y adecuada frecuencia ventricular con el esfuerzo y la administración de atropina.
C- En las siguientes ocasiones no se requiere de marcapaso definitivo:
1) Bloqueo AV de primer grado con complejos QRS angosto.
2) Pacientes asintomáticos con bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, con complejo QRS angosto asintomático.
INDICACIONES DE MARCAPASO TEMPORAL BLOQUEOS AV EN EL IAM
A- SE ACONSEJA UTILIZACIÓN DE MARCAPASO TEMPORAL:
1) Bloqueo AV completo sin importar si el infarto es anterior (indispensable), o inferior (necesario), o si los complejos QRS son anchos o angostos.
2) Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
3) Bloqueo alternante de ramas del haz de His.
4) Bloqueo de rama derecha, más bloqueo alternante del fascículo anterior y fascículo posterior.
5) Bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado de aparición durante el evento isquémico agudo.
B- EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES HAY CONTROVERSIAS:
1) Nuevo bloqueo de rama del haz de His con PR normal.
C- NO SE JUSTIFICA:
1) Bloqueo AV de primer grado.
2) Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, sin compromiso hemodinámico.
3) Bloqueo de rama del haz de His preexistente.
